Kopie communicatie ontvangen

Uw klant ontvangt alle communicatie over zijn of haar verzekering vanuit het portal. U ziet hier niets van. Wilt u graag een kopie van deze communicatie ontvangen? Dan kunt u dat aanvragen via onderstaand formulier. U ontvangt een kopie van de communicatie van ons Service Team.

Formulier succesvol verstuurd

Onze excuses, wij zijn momenteel niet in staat om uw verzoek te verwerken. Probeer het alstublieft opnieuw.

Warning - The E-Mail Address configured for this form is either unverified or invalid. Please verify the E-Mail Address and try again later.

A verification E-Mail was sent to the following E-Mail addresses:

Kindly check the corresponding inbox for a verification E-Mail and verify it.

Warning - Please add an email field in the form to proceed without any errors

Warning - The page URL seems to be incorrect. Kindly check the URL and try again.

Warning - We are unable to send an OTP to your Email address. Please contact our customer service.

Gegevens tussenpersoon

Naam tussenpersoon

Fout Verplicht veld

E-mailadres

Fout Ongeldig

Fout Verplicht veld

E-mailadres ter bevestiging

Fout Ongeldig

Fout Verplicht veld

Fout The email addresses are not the same

Polisgegevens

Polisnummer:

Fout Verplicht veld

Initialen

Fout Verplicht veld

Achternaam

Fout Verplicht veld

Als aanvullende gegevens nodig zijn, neemt een medewerker contact met u op.

Warning! Your mobileNumber field is not set up with the right component. Please use Textfield component with phone number validation, in order to avoid any errors when transporting data to Adobe Campaign

Ik accepteer de Privacy Statement

Enter the text from the box. 60 seconden resterend. Tekst niet zichtbaar?

Enter Label

Fout Verplicht veld

The form could not be sent due to an error.

Sorry, dat komt niet overeen met de tekst in het veld. Probeer het opnieuw.

Warning - This form has 100 fields, which is over the maximum allowed field count: 75. Form submissions will fail if this page is published.

Warning - The technical field name is duplicated in more than one location. This will cause information loss when delivering the form submission. Please remove the duplicated field or rename its field name.

Warning! Please upload a file with the correct file type to proceed.